Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в аптечных организациях субъекта Российской Федерации

Приложение N 2 к Положению об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 27 мая 2009 г. N 277н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России

от 08.04.2011 N 280н)

                                ИНФОРМАЦИЯ
по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные
препараты в аптечных организациях
_________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ___________________ 200_ г.
(отчетный период)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Между-  ¦Торговое ¦  Цена одной упаковки   ¦Органи- ¦Наличие  ¦Серия   ¦Средняя  ¦Средняя  ¦ Средняя ¦Средняя    ¦
¦народное¦наимено- ¦лекарственного препарата¦зация - ¦лекарст- ¦лекарст-¦оптовая  ¦розничная¦розничная¦цена одной ¦
¦непатен-¦вание ле-¦по торговому наименова- ¦произ-  ¦венного  ¦венного ¦(закупоч-¦цена     ¦ надбавка¦упаковки   ¦
¦тованное¦карствен-¦нию по состоянию на 1   ¦водитель¦препарата¦препара-¦ная) цена¦(цена ре-¦   (%)   ¦лекарствен-¦
¦наимено-¦ного пре-¦  января текущего года  ¦лекарст-¦(коли-   ¦та      ¦одной    ¦ализации)¦         ¦ного препа-¦
¦вание   ¦парата (с¦                        ¦венного ¦чество   ¦        ¦упаковки ¦одной    ¦         ¦рата по ме-¦
¦лекарст-¦указанием¦                        ¦препара-¦упаковок)¦        ¦лекарст- ¦упаковки ¦         ¦ждународно-¦
¦венного ¦дозировки+------------------------+та      ¦         ¦        ¦венного  ¦лекарст- ¦         ¦му непатен-¦
¦средства¦и лекар- ¦   оптовая   ¦розничная ¦        ¦         ¦        ¦препарата¦венного  ¦         ¦тованному  ¦
¦        ¦ственной ¦(закупочная) ¦          ¦        ¦         ¦        ¦         ¦препарата¦         ¦наименова- ¦
¦        ¦формы)   ¦             ¦          ¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦нию по од- ¦
¦        ¦         ¦             ¦          ¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦ной дози-  ¦
¦        ¦         ¦             ¦          ¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦ровке      ¦
+--------+---------+-------------+----------+--------+---------+--------+---------+---------+---------+-----------+
¦    1   ¦    2    ¦      3      ¦    4     ¦    5   ¦    6    ¦    7   ¦    8    ¦    9    ¦    10   ¦     11    ¦
+--------+---------+-------------+----------+--------+---------+--------+---------+---------+---------+-----------+
¦        ¦         ¦             ¦          ¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦           ¦
---------+---------+-------------+----------+--------+---------+--------+---------+---------+---------+------------

Дополнительная информация:
Количество и наименования  аптечных  организаций,  в  которых  проведен
мониторинг за отчетный период _____________________________________________

М.П.

Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.
(подпись)        (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________ ______________ ______________
(должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)

__________________           "__" _________________ 200_ г.
(телефон)                 (дата заполнения информации)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.05.2009 № 277н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)